醫療保險政策問答

發佈時間:2014-12-22        发布机构:人社局        字体:[   ]

体裁分类:规范性文件        主题分类:劳动、人事、监察        文号:       索引號:769831022/2014-00055

醫療保險政策問答

 

1、什麼是職工基本醫療保險?

職工基本醫療保險是針對城鎮所有用人單位和職工,包括國家機關、企事業單位職工和退休人員,並逐步擴大到靈活就業人員的,以強制參保爲原則的一項基本醫療保險制度。

2、哪些人應當或可以參加職工基本醫療保險?

社會保險法規定,職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

靈活就業人員參加基本醫療保險實行權利和義務相對應、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則。

3、退休職工個人是否需要繼續繳納基本醫療保險費?

參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休後不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。

4、對解決城鎮非從業人員的基本醫療需求有何規定?

社會保險法規定,國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

5、城鎮居民基本醫療保險的參保範圍及辦理時間是怎樣的?

具有當地財政戶口、在城鎮讀書的各階段學生(戶籍不限)、少年兒童、進城務工的農民工及常年跟隨在城鎮生活的子女和中老年人、未參加城鎮職工基本醫療保險的所有城鎮居民均可自願參加城鎮居民基本醫療保險。每年的9月至11月集中辦理下一年度的城鎮居民基本醫療保險參保繳費工作。

6、我國基本醫療保險基金的支付範圍有哪些?

社會保險法規定,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

7、哪些醫療費用不屬於基本醫療保險基金支付範圍?

職工因工(公)傷、生育發生的醫療費,在未實行工(公)傷保險、生育醫療保險前,仍由原資金渠道解決,因自然災害等原因造成大範圍危重病人的救治醫療費,由人民政府協調解決;打架鬥毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、自殺自殘、醫療事故發生的醫療費用不屬於基本醫療保險的範圍。

8、對基本醫療費用的結算怎樣規定?

社會保險法規定,參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,可由社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥品經營單位直接結算。

9、個人跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關係怎麼辦?

個人跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關係隨本人轉移,繳費年限累計計算。

10、目前執行的繳費標準是多少?

用人單位繳費率按本單位上年度職工工資總額的7%繳納,在職職工繳費率按上年度本人工資總額的2%繳納,參保職工個人繳納的基本醫療保險費全部和用人單位繳納的醫療保險費劃入部分組成職工醫療保險個人賬戶。

11、基本醫療費用能夠報銷多少?

目前執行的統籌基金起付標準(進入統籌支付前個人必須負擔的費用):縣內住院300元,縣外住院500元,統籌基金最高支付限額爲60000元。統籌基金起付標準以下部分由個人賬戶支付或個人自付,統籌基金支付標準以上,最高支付限額以下部分由統籌基金和個人按照費用的高低分段按不同比例分擔。

12、大病醫療保險是怎麼回事?

爲解決我縣職工因患重大疾病超過基本醫療保險最高支付限額的大額醫療費,集體向商業保險公司投保,凡參加基本醫療保險按每人每年108元的標準,由參保單位於繳費當月向醫保經辦機構繳清一年大病醫療保險費。

大病醫療保險的最高支付限額爲15萬元。參保人員住院醫療費用進入大病醫療保險支付段的,由縣醫保中心開具大病介紹信,住院費用轉由商業保險機構報銷。

13、參加醫療保險職工住院就醫有何要求?

參保人員須到定點醫療機構住院。由接診醫師填寫《醫療保險住院審批表》交醫院醫保科審查同意,患者所在單位蓋章後報縣醫保中心審批,審批後辦理住院手續。急診可先住院,3日內補辦審批手續。住院未經批准,按自費處理。

參保人員確因病情需要轉往縣外診治的,由縣內最高級別定點醫院出具證明,經醫保中心審批後方可轉院。在縣外住院發生的醫藥費用,個人自付比例增加10%。未經批准私自轉院發生的醫療費用一律不予報銷。出院後,由本人憑轉院審批表、住院醫療費用明細表、病歷複印件、醫療費單據等到縣醫保中心報銷應由統籌基金支付的費用。

14、我縣有哪些定點醫療機構和定點零售藥房?

定點醫療機構:威縣人民醫院、威縣中醫院、威縣婦幼保健院、章臺中心衛生院、七級中心衛生院、侯貫中心衛生院、梨元屯中心衛生院、賀釗鄉衛生院。

定點零售藥店:第一藥房、第四藥房、第五藥房、第九藥房、健民醫藥商場、天元大藥房、騰飛大藥房、穆生堂大藥房、久仁堂大藥房、百姓藥店、衆仁堂藥房、天德大藥房、益康大藥房、麗德大藥房、康達藥房、裕德堂藥房、義和藥房、章臺大藥房、七級鎮康寧藥房。